U bezocht een:       

            a. Huisarts, naam………………….

            b. Specialist, naam…………………….


Het bezoek was een:         

            a. Consult op eigen initiatief

            b. Controlebezoek


Als het consult op uw eigen initiatief was, wat was het doel van uw bezoek? (zie voorbeelden in het boek ‘De gezonde patiënt’)          

            a. Hulp bij diagnose of behandeling.

            b. Een bepaalde actie door de arts.

            c. Steun voor een specifiek doel.

            d. Weet niet.


Als uw bezoek een controle-consult was, hebt u zelf gekozen voor deze vorm van controle?

            a. Ja

            b. Nee, waarom niet?.............................


Evaluatie

Geef met een rapportcijfer (1 tot en met 10) per vraag aan in hoeverre u tevreden bent over:

De rol van de arts

• De gespreksvaardigheid van de arts. Denk daarbij aan luistervaardigheid en begrijpelijke taal.
• De inhoud en begrijpelijkheid van de informatie die de arts u gaf.
• De mate waarin u de kans kreeg uw wensen kenbaar te maken. 
• De mate waarin de arts bijdroeg aan het beantwoorden van uw vraag/vragen.  
  
  
  Uw rol als patiënt
• De mate waarin u zelf analyseerde wat uw klacht was.
• Uw voorbereiding op het doel van het consult.
• Uw eigen inbreng en waar nodig standvastigheid tijdens het consult.